Les besoins des patients sont réels. Les économies promises par l’IRIS sont conditionnelles. Entre les deux, un changement d’employeur et quelques milliards ne constituent pas encore une démonstration.
Chez Mario Dumont, sur QUB, Anne Plourde présente les CLSC comme un modèle « encensé à l’international », susceptible de résoudre « la plupart des problèmes » d’accès. Sa note du 14 octobre propose l’expansion financière correspondante.
Pour apprécier cette promesse, il faut suivre son raisonnement jusqu’au bout : propriété des services, personnel disponible, productivité et économies encaissables.
Une grille marxiste revendiquée
L’IRIS est un institut indépendant qui affiche une perspective progressiste, plutôt qu’une chaire universitaire. Quant au marxisme de Plourde, inutile de le deviner : le résumé de sa thèse déposée à l’UQAM en 2019 revendique un « cadre théorique marxiste (matérialiste et dialectique) ».
Cette recherche historique et qualitative étudie les rapports de classe dans la naissance et l’abandon du modèle initial des CLSC. Elle peut éclairer leur histoire. Elle ne mesure pas le rendement d’un recrutement massif en 2026.
L’éditeur de Le capitalisme, c’est mauvais pour la santé met également en avant la lutte des classes. La présentation de Santé inc. préconise une déprivatisation complète.
Voilà une orientation politique explicite. Elle doit subir l’épreuve des comparaisons, des incitations et des contraintes matérielles.
La question à tester est concrète : à patients et moyens comparables, supprimer le profit améliore-t-il l’accès, la qualité et le coût complet? Une histoire des rapports de classe ne répond pas à cette comparaison.
La dialectique ne fournit ni stages cliniques ni quarts de nuit.
Financer l’accès ne commande pas de devenir l’employeur
Dans l’entrevue, accordée par Dumont, Plourde explique que des psychologues et physiothérapeutes privés échappent aux patients incapables de payer. C’est un véritable enjeu d’accès. Elle enchaîne ensuite sur leur intégration aux CLSC, où le travail multidisciplinaire les rendrait plus efficaces.
Le passage mérite d’être démontré.
Pour rendre une consultation accessible, l’État pourrait aussi financer un service auprès d’un professionnel indépendant, avec des conditions de prix, de qualité et de suivi. Il faut comparer cette possibilité avec l’embauche publique.
Qui paie le soin et qui emploie le soignant sont deux questions distinctes.
Le prix peut exclure des patients; l’attente peut également retarder leur traitement. L’efficacité se mesure aux soins réellement reçus, selon les besoins, les délais et les ressources consommées.
L’équité constitue un objectif. Elle ne dispense pas de comparer les moyens d’y parvenir.
Rendre accessibles des soins auparavant inabordables peut aussi révéler des besoins jusque-là non traités. C’est un bénéfice possible pour les patients, mais également une demande supplémentaire à financer et à servir. Le budget doit l’intégrer avant de compter les économies.
Deux cent mille travailleurs ne sont pas deux cent mille disponibilités
Dumont relève une contradiction : quand le privé recrute, on lui reproche de déplacer la pénurie. Où trouverait-on soudainement le personnel pour tripler les CLSC?
Plourde invoque la formation rémunérée et quelque 200 000 personnes travaillant au privé.
Ces personnes travaillent déjà. Les transférer peut redistribuer l’accès aux services; cela n’ajoute, à lui seul, aucune heure de soins à l’ensemble du Québec.
Il faut préciser les professions, les territoires, les équivalents temps plein et les conditions acceptables pour les personnes concernées. Un psychologue disponible à Montréal ne remplit pas un quart infirmier sur la Côte-Nord.
Le papier projette 76 000 équivalents temps plein supplémentaires en première ligne. Le tableau des effectifs utilise un coût historique moyen par ETP pour convertir les budgets en personnel. Cette opération ne mesure pas combien de candidats accepteront les postes.
La formation exige des enseignants, des stages et des années. Et puisque Plourde explique une partie de l’échec historique par la résistance des médecins, son projet doit expliquer comment obtenir leur adhésion aujourd’hui.
Un procès rétroactif aux médecins ne remplace pas un plan de recrutement.
Sur la productivité, répondre que les autres employés sont déjà payés à l’heure ne règle rien. La revue Cochrane de Jia et ses collègues (2021), portant sur 27 études, souligne les incitations et les incertitudes des modes de rémunération.
Il faut mesurer les patients suivis, leur complexité, la continuité et la pertinence des soins. Le salaire n’est pas un indicateur de résultat.
Le petit prix dépend des grosses économies
À la radio, Plourde présente un coût net moyen de 1,5 milliard annuellement, soit environ 2,5 % du budget ministériel.
Dans le papier, cette facture découle d’environ 34 milliards supplémentaires sur cinq ans, auxquels seraient soustraits 26,2 milliards d’économies projetées, pour un solde annoncé de 7,7 milliards selon les arrondis.
Le mécanisme suppose qu’une hausse supplémentaire de 3 % en prévention et première ligne produirait 1 % d’économies ailleurs. Celles-ci sont calculées par rapport à une trajectoire de référence croissant de 5,7 % annuellement.
L’enjeu est donc de valider cette relation pour les services et l’échéancier proposés.
Illustration comptable : à dépenses supplémentaires figées, si seulement la moitié des économies projetées se matérialisait, le coût net approcherait 21 milliards. Ce calcul de sensibilité n’est pas une nouvelle simulation complète du modèle.
Le tableau 3 projette même des économies dépassant les investissements supplémentaires dès la première année du scénario. Il faut expliquer quels changements permettraient ce rendement immédiat, alors que former du personnel et prévenir des maladies prennent du temps.
L’IRIS devrait présenter plusieurs scénarios de rendement, de recrutement et de délai.
Qualifier une hypothèse de prudente ne la transforme pas en garantie bancaire.
Prévenir une maladie ne rembourse pas automatiquement le Trésor
La revue de Masters et ses collègues (2017) rapporte des rendements élevés pour diverses interventions de santé publique. Elle n’évalue pas un triplement du personnel des CLSC.
Turner et ses collègues (2023) expliquent pourquoi des bénéfices économiques monétisés peuvent être confondus avec des économies budgétaires encaissables. Cohen, Neumann et Weinstein (2008) distinguent également prévention avantageuse et prévention réduisant les dépenses.
Un lit libéré peut accueillir un autre malade : excellent résultat, mais les salaires et les installations restent à payer.
Surtout, une évaluation québécoise des GMF par Strumpf et ses collègues (2017), auprès de personnes âgées ou malades chroniques, constate des baisses de recours et de coûts ambulatoires, sans effet détecté sur les hospitalisations, leurs coûts ou ceux des visites à l’urgence.
Cette étude ne tranche pas l’avenir des CLSC. Elle montre pourquoi le passage entre organisation ambulatoire et économies hospitalières exige une démonstration précise.
La collaboration n’appartient pas à l’État
La comparaison internationale de Shahaed et ses collègues (2023), citée par l’IRIS, souligne les équipes, les contrats, les outils numériques et les rémunérations adaptées. Les Pays-Bas combinent couverture universelle et prestataires privés.
L’argument « privé donc solitaire, public donc collaboratif » ne tient pas comme règle générale.
Les GMF présentés comme un échec du privé reçoivent un soutien public financier et professionnel. Pour attribuer leurs difficultés au profit, il faut isoler l’effet de la propriété de celui des règles, des paiements et de l’organisation.
Autre glissement : le papier raisonne en prévention et première ligne, une catégorie plus large que les seuls CLSC. Démontrer l’intérêt de ces services ne démontre pas que leur expansion doive passer principalement par cette structure.
Kelly et Stoye (2020) documentent aussi une augmentation de 12 % des chirurgies de hanche financées publiquement après l’entrée d’hôpitaux privés en Angleterre, sans baisse des volumes publics ni effet sur les réadmissions.
Inversement, Goodair et Reeves (2024) recensent des résultats défavorables associés à des privatisations. Leurs réserves méritent examen.
Ces travaux imposent une analyse des contrats, des patients et des résultats. Ils interdisent les conclusions universelles tirées de la seule propriété.
La radiologie attendra-t-elle la prochaine publication?
Interrogée par Dumont sur les appareils de radiologie, Plourde trouve l’idée bonne et juge les montants suffisamment élevés.
Or, les notes du tableau financier précisent que le périmètre retenu exclut les programmes de soutien, notamment les bâtiments et l’administration. Ce n’est donc pas un devis complet des locaux, équipements, techniciens et parcours diagnostiques envisagés.
La cible 50-50 demeure un choix à justifier : l’IRIS reconnaît l’absence de norme claire et exclut la rémunération médicale de ce calcul. Répondre à 80 % des besoins ne détermine pas davantage une proportion budgétaire : les soins n’ont pas tous le même coût.
La note reporte à 2027 son examen de l’organisation des services. Pourtant, c’est cette organisation qui doit permettre de recruter, de collaborer et de réaliser les économies.
Les patients ont besoin d’une première ligne accessible. Ils n’ont pas à devenir les figurants d’une démonstration de la supériorité de la propriété publique.
Que l’IRIS compare les solutions à coûts complets, annonce des résultats vérifiables et précise ce qui invaliderait son scénario.
Marx peut fournir une grille de lecture. Il ne signe pas les chèques.
Références
Entrevue et documents examinés
- QUB — Mario Dumont. « Les CLSC sont un modèle encensé à l’international! », entretien avec Anne Plourde.
- Plourde, Anne (2026). Investir massivement pour réussir le virage vers la prévention et la première ligne. IRIS, 14 octobre. Voir également le tableau 1 et ses notes sur le périmètre des dépenses, le tableau 3 sur les investissements et économies projetés et le tableau 4 sur les effectifs projetés.
- IRIS. Mission et orientation de l’institut.
- Plourde, Anne (2019). Thèse de doctorat sur les CLSC, l’État-providence et l’analyse matérialiste et dialectique de l’État. UQAM. Le résumé précise le cadre théorique et la méthode historique qualitative.
- Plourde, Anne (2021). Le capitalisme, c’est mauvais pour la santé. Écosociété. Présentation de l’éditeur.
- Plourde, Anne (2024). Santé inc. : mythes et faillites du privé en santé. Écosociété. Présentation de l’éditeur.
- Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé (2024). The Netherlands: health system summary 2024.
- Gouvernement du Québec. Données sur l’accès aux services médicaux de première ligne. Voir la section sur le financement et le soutien professionnel des GMF.
Études universitaires
- Jia et coll. (2021). Payment methods for healthcare providers working in outpatient healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews.
- Masters et coll. (2017). Return on investment of public health interventions: a systematic review. Journal of Epidemiology & Community Health, 71, 827–834.
- Turner et coll. (2023). Analyses of the return on investment of public health interventions: a scoping review and recommendations for future studies. BMJ Global Health, 8, e012798.
- Cohen, Neumann et Weinstein (2008). Does preventive care save money? Health economics and the presidential candidates. New England Journal of Medicine.
- Strumpf et coll. (2017). The impact of team-based primary care on health care services utilization and costs: Quebec’s family medicine groups. Journal of Health Economics, 55, 76–94.
- Shahaed et coll. (2023). Primary care for all: lessons for Canada from peer countries with high primary care attachment. CMAJ, 195, E1628–E1636.
- Kelly et Stoye (2020). The impacts of private hospital entry on the public market for elective care in England. Journal of Health Economics, 73, 102353.
- Goodair et Reeves (2024). The effect of health-care privatisation on the quality of care. The Lancet Public Health, 9, e199–e206.
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